11月1日起，平昌城乡医疗保险将迎来这些变化~

奇域 · 发表于 2021-10-21 09:43:49

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为保障全市城乡居民基本医疗需求，建立健全统一的城乡居民基本医疗保险制度，10月14日，市政府办印发《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。《办法》自2021年11月1日起施行，有效期5年。

缴费时间
每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期

“《办法》是在原《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》基础上进行修订完善的。”市医保局相关负责人表示，修订后的《办法》共九章四十条，明确了各相关部门职责。

《办法》规定，具有本市户籍的城乡居民未参加职工基本医疗保险的，应当依法参加城乡居民基本医疗保险；在本市居住且未参加基本医疗保险的市外户籍人员可以参加城乡居民基本医疗保险；在本市就读的全日制大（中）专学生由学校统一组织参加基本医疗保险。

《办法》明确每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期，城乡居民应在集中参保缴费期内足额缴费，因特殊情况可延期至次年2月底，自参保缴费之日起享受医保待遇。城乡居民原则上以家庭为单位在户籍所在地（居住地）便民服务中心办理参保登记。

新生儿缴费，原则上出生后90天内，监护人应按相关规定办理参保登记手续。自出生之日所发生的医疗费用纳入医保报销；出生超过90天参加城乡居民基本医疗保险的，自缴费之日起享受医保待遇。

为确保人人公平享有医保待遇，《办法》增加了中途缴费人员。参保缴费期结束后，当年毕业的大中专学生、退役军人和刑满释放等人员可以申请参保缴费，缴费标准不变，自参保缴费之日起享受医保待遇。

关系转接
中断缴费超3个月，有6个月待遇享受等待期

《办法》明确，参保人连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化可以在职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险间相互转换参保关系。

参加城乡居民基本医疗保险人员（法定劳动年龄内）转入职工基本医疗保险的，参保关系转移时，中断缴费时间不超过3个月的，自缴费之日起，即可享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费时间超过3个月的，自转入之日起，设6个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后享受职工基本医疗保险待遇。

同样，参加职工基本医疗保险人员转入城乡居民基本医疗保险并缴纳城乡居民基本医疗保险费的，中断缴费时间不超过3个月的，自缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；中断缴费时间超过3个月及以上的，自关系转入之日起，设6个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后享受城乡居民基本医疗保险待遇。
城乡居民、职工医疗保险关系相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。

医保待遇
最低起付标准100元，报销比例最高可达90%

《办法》明确，城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗、高血压糖尿病（以下简称“两病”）、门诊特殊疾病、普通门诊等医疗费用报销，以及国家、省、市规定的其他待遇。

参保城乡居民符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医疗机构等级确定报销比例。医疗机构等级变化后，收费标准未调整的，执行原起付标准和报销比例。

起付标准为市内未定级和一级医疗机构300元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元；市外医疗机构1000元；市内乡镇卫生院（含地名卫生院）和社区卫生服务中心100元。

报销比例为市内未定级和一级医疗机构80%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%；市外医疗机构50%；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%。

从2021年度起，连续参保达到一定年限且未报销过住院当年医疗费用的，提高首次报销住院医疗费用自然年度内的基本医疗保险报销比例：连续参保第四年的提高1%；连续参保第五年的提高2%；连续参保第六年及以上的提高3%。

参保城乡居民在基本医疗保险待遇期内，且符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产2000元、引产800元、流产300元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。分娩、引产、流产发生并发症时，按城乡居民住院医疗费用报销规定报销医疗费用。
参保城乡居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入当次住院医疗费用报销。

参保城乡居民患病后需长期依靠门诊药物治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分为一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病。一类门诊特殊疾病医疗费用分病种实行年度限额结算，二类门诊特殊疾病医疗费用按比例报销。

其中，一类门诊特殊疾病共有23种，限额结算标准分600元、800元和1500元。如糖尿病、乙型慢性肝炎等7种病种，其限额结算标准为600元；帕金森氏病、慢性肺源性心脏病等8种病种，限额结算标准为800元；再生障碍性贫血、肝硬化等8种病种，限额结算标准为1500元。患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，其治疗费用均可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。

二类门诊特殊疾病共有13种。参保城乡居民门诊治疗二类门诊特殊疾病发生的医疗费用，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。

城乡居民一个自然年度累计发生的住院医疗费用（含二类门诊特殊疾病、生育医疗费用）实行最高限额支付。城乡居民基本医疗保险叠加城乡居民大病保险最高支付限额为上年度我市城乡居民人均可支配收入的6倍左右。

费用结算
最迟次年6月底前结算，逾期视为自动放弃

市医保局相关负责人介绍，《办法》增加了双向转诊起付标准的计算办法。除急诊、抢救等特殊情形除外，定点医疗机构应当严格执行分级诊疗制度，建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。

《办法》明确，参保城乡居民在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。转诊转院由医疗机构严格按照政策规定办理。

参保城乡居民因病在异地定点医疗机构就医的，出院结算前应向参保地医疗保障经办机构申报备案。在市内定点医药机构治疗、购药，发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医药费用，由定点医药机构即时结算。

在市外定点医药机构治疗、购药，原则上通过异地就医结算平台实行即时结算；不能实现异地就医即时结算的，由个人全额垫付，凭结算专用票据等原始资料到参保地医疗保障经办机构申请结算。

参保患者发生的医疗费用应及时结算，未及时结算的，应在费用发生次年6月底前结算，逾期视为自动放弃。不可抗力因素除外。