违规结算医保基金！平昌2例典型案件被曝光
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，在开展医保基金监管集中宣传月活动之际，四川省医保局公开曝光26例违法违规使用医保基金案例，涉及重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、过度诊疗、过度检查、利用虚假票据骗保、冒用他人医保身份就医等违法违规行为。在此，四川省医保局提醒相关机构及人员，维护医保基金安全，人人有责，请大家自觉抵制骗取医保基金违法违规行为。发现欺诈骗保行为，请及时向当地或上级医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励金额20万元。
1．自贡市富顺县赵华镇中心卫生院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对富顺县赵华镇中心卫生院检查时发现，该院存在套用收费标准、串换诊疗项目、过度检查等违规行为，涉及违规结算医保基金67.75万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计68.97万元。
2．自贡市富顺济民医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对富顺济民医院检查时发现，该院存在重复收费、过度诊疗、串换诊疗项目等违规行为，涉及违规结算医保基金15.54万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计19.29万元。
3．泸州市江阳区茜草街道张坝社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对江阳区茜草街道张坝社区卫生服务中心检查时发现，该院存在重复收费、串换诊疗项目等违规行为，涉及违规结算医保基金1.10万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计2.20万元。
4．泸州酒城中医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对泸州酒城中医院检查时发现，该院存在伪造医疗文书、超标准收费、重复收费等违规行为，涉及违规结算医保基金24.30万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计48.61万元。
5．绵阳市游仙区石马中心卫生院东林分院违法违规使用医保基金案绵阳市游仙区医保部门在日常监管中发现，游仙区石马中心卫生院东林分院存在打包检查、超标准收费、不合理收费、重复收费、超限定范围支付、药品（耗材）进销存账实不相符、对码错误等违规行为，涉及违规结算医保基金2.89万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计6.21万元，并解除医保服务协议。
6．绵阳健之佳药店连锁樊华似锦店涉嫌欺诈骗取医保基金案根据群众举报线索，经绵阳市高新区医保部门调查发现，绵阳健之佳药店连锁有限责任公司樊华似锦店为非定点零售药店绵阳健之佳药店连锁有限责任公司英鹂庄园店提供费用结算，涉及金额0.01万元。当地医保部门依照医保服务协议，拒付违规金额0.01万元，并解除医保服务协议。
7．遂宁玉成宫药业连锁直营九店涉嫌欺诈骗取医保基金案遂宁市船山区医保部门在日常检查中发现，遂宁玉成宫药业连锁有限公司直营九店涉嫌为非定点零售药店遂宁爱心药业连锁康年店提供费用结算，涉及违规金额0.57万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回违规金额0.57万元，并解除医保服务协议，且3年内不得申请医保定点。
8．峨眉山市人民医院违法违规使用医保基金案峨眉山市医保部门在医保基金监督检查中发现，峨眉山市人民医院存在重复收费、超标准收费、多记费、打包收费、购销存不符等违规行为，涉及违规结算医保基金50.45万元，当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计66.02万元。
9．南充市朱某某、王某骗取医保基金案根据省医保局移交线索，经南充市南部县医保部门调查发现，阆中名城医院工作人员朱某某冒用王某医保身份为他人办理医保报销。当地医保部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）有关规定，暂停阆中名城医院内科6个月涉及医保基金使用的医药服务，并处罚款0.51万元；暂停王某医疗费用联网结算3个月，并处罚款0.34万元；对朱某某处罚款0.85万元。
10．巴中市通江新区医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对通江新区医院检查时发现，该院存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、病历记录与收费记录不吻合等违规行为，涉及违规结算医保基金95.54万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，追回并处罚款、违约金共计149.37万元。
11．巴中市通江大椿医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对通江大椿医院检查时发现，该院存在养老人员与住院人员未实行分区管理，违反服务协议开展住院治疗，超核定床位收治病人，抽查病历中存在无指征入院、不合理用药，无相关执业资质等违规行为，涉及违规结算医保基金4.05万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，2022年5月30日起暂停该院医保服务协议（精神科、急诊抢救除外），追回并处罚款共计8.10万元。
12．巴中市梁某某利用假票据骗取医保基金案巴中市通江县医保部门在日常审核中发现，梁某某为其母亲申请报销医疗费用提供的部分电子发票为假票据，涉及违规金额5.82万元。当地医保部门依照《中华人民共和国刑法》《条例》有关规定，追回医保基金5.82万元，并将案件移送公安部门。
13．巴中市平昌县中医医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对平昌县中医医院检查时发现，该院存在重复收费、串换项目收费、计费单位与收费标准不符、不合理收费、病历记录与收费记录不吻合等违规行为，涉及违规结算医保基金76.92万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，追回并处罚款共计153.83万元。
14．巴中市平昌县驷马镇中心卫生院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对平昌县驷马镇中心卫生院检查时发现，该院存在不合理收费、重复收费、串换诊疗项目等违规行为，涉及违规结算医保基金3.48万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，追回并处罚款共计6.96万元。
15．雅安茗山蒙顶山医院违法违规使用医保基金案根据审计部门移送线索，经雅安市名山区医保部门调查发现，雅安茗山蒙顶山医院存在伪造医疗文书、虚记费用、虚记多记药品购销存等违规行为，涉及违规结算医保基金4.89万元。当地医保部门依照《中华人民共和国社会保险法》和医保服务协议，追回并处罚款共计9.79万元，解除医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。
16．眉山市洪雅县余坪镇卫生院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对洪雅县余坪镇卫生院检查时发现，该院存在重复收费和过度检查的违规行为，涉及违规结算医保基金28.58万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计85.73万元。
17．眉山市青神康达骨科医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对青神康达骨科医院检查时发现，该院存在重复收费、不合理收费、过度检查等违规行为，涉及违规结算医保基金63.78万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计191.35万元。
18．阿坝州阿坝县人民医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对阿坝县人民医院检查时发现，该院存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、分解收费等违规行为，涉及违规结算医保基金42.09万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，追回并处罚款共计83.86万元。
19．阿坝州汶川县人民医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对汶川县人民医院检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、过度诊疗、串换项目、违反药品限定支付范围等违规行为，涉及违规结算医保基金52.5万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，追回并处罚款共计98.5万元。
20．阿坝州汶川德源中西医结合医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对汶川德源中西医结合医院检查时发现，该院存在串换项目、超标准收费、超限定支付范围用药等违规行为，涉及违规结算医保基金20.08万元。当地医保部门依照《条例》和医保服务协议，追回并处罚款共计34.08万元。
21．甘孜州九龙县人民医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对九龙县人民医院检查时发现，该院存在重复收费、串换诊疗项目、过度诊疗、过度检查等违规行为，涉及违规结算医保基金56.81万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计64.8万元。
22．甘孜州九龙县烟袋镇中心卫生院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对九龙县烟袋镇中心卫生院检查时发现，该院存在串换诊疗项目、重复收费、超医保限制用药、超量开药、过度检查等违规行为，涉及违规结算医保基金1.29万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回医保基金1.29万元。
23．甘孜州丹巴县人民医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对丹巴县人民医院检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、分解收费、串换项目、过度诊疗、过度检查等违规行为，涉及违规结算医保基金70.15万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计78.17万元。
24．甘孜州丹巴县长征骨科医院违法违规使用医保基金案省级飞行检查组对丹巴县长征骨科医院检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、分解收费、串换项目、过度检查等违规行为，涉及违规结算医保基金34.18万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金共计38.14万元。
25．凉山州参保人马海某某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案根据省医保局移交线索，经凉山州越西县医保部门调查发现，凉山州参保人马海某某存在隐瞒第三方责任人的行为，骗取医保基金0.59万元。当地医保部门依照《中华人民共和国社会保险法》《条例》有关规定，追回并处罚款共计1.76万元，暂停医疗费用联网结算3个月，并移交司法机关处理。
26．凉山州第五人民医院违法违规使用医保基金案凉山州医保局在2022年州级医保基金抽查复查中发现，凉山州第五人民医院存在不合理收费、打包收费、重复收费、进销存管理不规范等违规行为，涉及违规结算医保基金62.05万元。当地医保部门依照医保服务协议，追回并处违约金71.12万元。
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